{slide=Kekemeliğe Kısa bir Giriş}

Kekemelik iki bin yıldan beridir bilinmektedir. İki bin yıldan beridir de araştırmacılar, praktisyenler bu sorunu teorik olarak açıklamaya ve tedavi yöntemleri geliştirmeye çalışmaktadırlar.

Bir kaç on yıl öncesine kadar bazı araştırmacı yazarlar kekemeliğin gizemli bir akıcı konuşma bozukluğu olduğu tezini savunmakta idiler. Bunu savunan tezlerin göremediği bir gerçek var ki, o da geçen yüzyıl içinde kekemelik olgusu üzerine çok geniş bir bilgi birikiminin ortaya çıktığıdır.

Son yıllara damgasını vuran farklı araştırmaların birbirini tamamlayan sonuçları gösteriyor ki, kekemelik esrarengiz bir şey değil, aksine bu olgunun tamamiyle sistematik bir şekilde açıklanabilirliğidir.
Özellikle semptomlara göre kekemeliğin oluşumu ve gelişim süreci yapılan araştırmalar çerçevesinde ciddi bir uyumu gösterir. Bu uyum kekemelik olgusu hakkında geniş temel bilgilerin oluşmasına yardımcı olabilir.

Kekemeliğin nedenlerini bulmak için uğraşan bilimsel çabalar şimdiye kadar bir uzlaşmaya varmiş değillerdir. Sorunun nedenlerini tamamen psikolojik yaklaşımlarla açıklamaya çalışan uğraşların yanısıra, cevabı nöropsikolojik ve nöropsikolojik- nörofizyolojik alanlarda arayan yaklaşımlar da gelişmiştir.
Kekemelik olgusu hakkında bu kadar geniş kapsamlı temel bilgilerin ve adlandırılan yaklaşımların çokluğuna rağmen, bu çokluk farklı terapiformları şeklinde kekemelik tedavisinin karşısında bir problem olarak durmaktadır.
Bu konumda kekemelik terapisi ile ilgili bir sorun netlik kazanmaktadır. Ne acıdır ki bu durum özellikle terapi merkezlerinde ortaya çıkmakta ve bir çıkmaza neden olmaktadır:

Terapistler, özellikle de kekeleyen kişiler farklı terapi formları daha doğrusu metodları karşısında çaresiz kalmaktadırlar.

Hatta bununla birlikte kekemeliğin tamamiyle ‚iyileştirilebilir’ liği hakkında farklı görüşler bulunmaktadır. Bu ‚iyileşmek’ kavramı özellikle kekemelerde gereksiz yanlış anlaşılmalara neden olmaktadır. Amaçlar doğrultusunda kekemelik terapisinde ‚başarı’ dan söz edilebilir ama tamamiyle kekelemekten kurtulmaktan değil. Çünkü bu kavram hastalarda kekemelikten ve onun semptomlarından tamamen kurtulmayı çağrıştırır ve tamamiyle sağlıklı(kekelememek) olmak anlamına gelir, ki bu hastanın umutlanmasına ve tamamen kontrölsüz konuşabileceğini düşünmesine yol açar.
Kuşkusuz ‚iyileşmek’ kavramının kekemelikle ilintili olarak kullanılmaya hakkı vardır ama bunun kısmi anlamda semptomlardan kurtulmak manasında kullanılmalıdır. Fakat geniş anlamda tamamiyle bir iyileşmeyi ve kontrol özgürlüğünü çağrıştırmaması gerekir.

Tabi ki kekemeliğin tamamiyle iyileştirilebilirliği hakkında farklı yaklaşımlar arasındaki görüş ayrılıkları ve mevcut terapi yöntemlerinin daha ciddi bir şekilde incelenmesi gerekmektedir.

{/slide}{slide=Kekemelik Nedir?}

 

Kekemelik nedir?
Konuşmanin akıcılığında duyulabilen duraklama, birbirini takip eden uzun süreli tekrarlamalar (Kloni), takılmalar (Toni) yada seslerin, hecelerin veya kelimelerin uzatılmasına kekemelik denir.
Yer ve zaman kosullarına bağli olarak kekemeliğin sıklığı, ağırlık derecesi ve yoğunluğu deyisir. (Katz-Bernstein)

Kekemelik nasıl meydana gelir?
Dil gelisim sürecindeki herhangi bir özürlülük, bozukluk veya zorlanma akici konusma bozuklugu olarak aciga cikar ve daha sonra kekemelige dönusur. Bu aciga cikma genellikle Bilincalti sureciyle ve kişinin kendi konuşmasını negativ algilamasiyla bağlantılıdır.
Katz-Bernstein

Kekemelik;

1. Monofaktoriyeldir. yani. , psikolojik, fizyolojik yada nörolojiktir
2. Veya Multifaktoriyeldir, yani hem psikolojik hem fizyolojik hemde nörolojiktir

MOTSCH 1995

Kekemelik genel anlamda karmaşik nedenlerden olusan bir çerçeve sunar. Bu çerçeve kendi içerisinde duygusal, iletişimsel, zihinsel, motorik konuşma ve sosyal bakış açılarını içerir.
Logoped Holga Prüss
Bonn kekemelik terapisi kurucusu

Akıcı konuşmayı engelleyen muhtemel nedenler

1. Nörolojik koordinasyon bozuklugu (Fiedler 1992)
2. Beyin yarikürelerindeki (Hemisphäredominanz) dominant bozukluk (Johansen/ Schulze 1993)
3. Edinilmis konuşma bozuklukları (Jehle/ Seeger 1986 )
4. Poltern (konuşma melodisinde ki bozukluk) (Motsch 1983)
5. İki dillilik
6. Ailesel Problemler (Yairi/ Ambroso 1999, Subellok/ Katz-Bernstein 2000)
7. Dil gelisim surecinde meydana gelen icsel psikolojik travmalar ve psikososyal baskılar (Rustin 1995)
8. Zihinsel gerilemeler (Dirnberger 1990)

Kekemelik hakkında genel anlamda bilmemiz gerekenler

• Yetiskinlerde görulme orani 1% dir
• Çocuklarda 4%
• Kız- erkek orani 1:5/ 1: 4
• Genelde 2- 5 yasları aranda başlar
• Bütün kültürlerde görülür

Kekemeliğin Semptomlari ve/ veya eşlik eden semptomları

• Tekrarlamalar (Repetitonen, Klonus)….. tektektektektekralmalar
• Uzatmalar (Rolongationen) …..uuuuuuuzatmalar
• Tutukluk (Tonus) T….T…….tutukluk
• Düzensiz nefes alişverişi …hhhh düzensiz hh hhh nefes alımı
• Kelime yamama ….k…k…k….k değilmi ama, kkelime yamama
• Hece yamama eeeeeee hece, eeeeeee yamama
• Tikler, el, kol, çene, dudak, el, parmak, ayak, göz kirpma, kulak oynatma,burun çekme,dil çikarma vs… vs…
• Konuşma ritmi (prosodi) konşurken sesin duzensiz alçalıp yükselmesi…

Katz-Bernstein {/slide}{slide=Charles Van Riper Kimdir?}

Van Riper, kekemelik terapisi sanatının en önemli aktörlerinden bir tanesidir. Terapi yöntemleri, teorileri ve yazdığı kitapları kekemelik terapilerinin temelini olusturur. Hemen hemen bütün terapi konseptleri çıkış noktası olarak Van Riper Kekemelik Terapisi Programını esas alırlar. Ses Terapilerinde dahi Van Riper’ın teorilerinden yararlanıldığı görülmüştür.Van Riper kekemelik terapisi Konsepti dört ana basamaktan oluşur.

Van Riper 1 Aralık 1905 te Amerikan’ın Michiga Eyaletinde, yukarı Pensilvanya’da bir köy doktorunun oğlu olarak doğmustur. Kekemeliği ileri çocukluk yaşından beri hep vard
Kekemlik terapisinin gelişmesinde ve mesleki alanda yapılanmasında ciddi bir rol oynamıştır.
Yazdığı önemli kitaplarindan olan “Speech- Correction- Principles und Methods“ in toplam 40 yıl içinde 7 Serisini çıkarmıştır ve hepsini tek başına yazmıştır.

“The Nature of Stuttering”
“The Treatment of Stuttering”
Bu kitapları kekemelik hakkında yazılmış en en önemli kitaplar olarak kabul görmektedir.

Kekemeliği hakkında: Kekemelikten çok çekmiştir. 20 ve 30 yaşları arasında, eğer kekemeliğe karşı mücadeleyi bırakıp olayları akışına bırakırsa, kekelemesine rağmen daha rahat konuşabildiğinin farkına varmıştır.
26 Eylül 1994 te, 88 yaşında Kalamazoo da vefat etmiştir.

{/slide}{slide=Kekemeliğin Karakteristik Özellikleri}

Kekemeliğin Karakteristik Özellikleri

Kekemeliğin özünde üç temel semptom vardır. Bunlar çekirdek semptom olarak tanımlanırlar. Kişinin çekirdek semptomlardan kurtulmak ve kekelememek için geliştirdiği stratejiler ise eşlik eden semptomlar olarak adlandırılır.

Çekirdek semptomlar
1. Tekrarlamalar: ses, hece ve kelime tekrarlamalarına denir.

• B…. b… b…. b…. ben okula gidiyorum
• Ben o…o…o… okula gidiyorum.
• Ben…. ben…. ben… okula gidiyorum

2. Uzatmalar

• Bbbbbbbbbbbben okul gidiyorum
• Sen de gggggelecek misinß?

3. Blok (tutukluk): Konuşurken herhangi bir kelimede birdenbire durma. Bu genellikle büyük bir baskı ile oluşur ve kişi sanki nefesini tutuyormuş gibi gözükür.

• B…..ben okul gidiyorum.
• Dün a…..liyi gördüm.

Eşlik Eden Semptomlar

Çekirdek semptomlar haricinde görülen sözlü ve sözsüz bütün davranış biçimlerine denir. Bu davranış biçimleri tamamen bireyseldir. Çok çeşitlidirler ve bilinçsiz bir şekilde ortaya çıkarlar. İletişim açısından bakıldığında eşlik eden semptomlar olumsuz olarak görülür. Çekirdek semptomlara nazaran daha fazla stres yaparlar ve iletişimi ciddi bir bicimde aksatirlar(1). Bunlar aşağıdaki alanlarda kendini gösterirler;

Duygu ve Tutumlar

• Psikolojik kasılmalar
• Konuşma korkusu
• Konuşma becerisinin değersizleştirilmesi
• Konuşmacı olarak kendisini başarısız görme
• Başarısızlık korkusu
• Davranışlar/sosyal davranışlar
• Göz kontağı kurmaktan kaçınma
• Konuşulması gereken ortamlara girmeme (tartışma, tanışma, sohbet v.b.)

Konuşma Davranışları

• Konuşmanın değiştirilmesi (bebek gibi yavaş, fısıldayarak konuşma)
• Susma, nefes alışverişinin değiştirilmesi

Dilsel Alanda

• Kelimelerden kaçınma
• Cümleyi yarıda kesme
• Cümleyi farklı bir biçimde sonlandırma (kekelemekten korkulan kelimenin eşanlamlısını veya başka bir kelime alınarak.)

Devinişsel Hareketler

• Fiziksel kasılmalar
• El- kol- yüz hareketleri, ayak sallama, saçla oynama, göz kırpma, kafa sallama

Vegetativ tepkiler

• Terleme, yüz kızarması v.b.

Dipnotlar:

(1) Sanrdieser, Schneider, 2008b, 11

Kaynaklar

1. Kolbrunner J. Psychodynamik des Stotterns; Stuttgart; Kohlhammer 2004
2. Natke U. Stottern: Erkentnisse, Theorien, Behandlungsmethoden. Bern; Hans Huber; 2000
3. Richter E, Brügge W, Mohs K. Wenn ein Kind anfängt zu Stottern. München, Basel ; Ernst Reinhardt; 1998
4. Sandrieser& Schneider. Stottern im Kindesalter (3. Aufl.; Stuttgart; Thieme Verlag; 2008
5. Bloodstein O. Stuttering and normal nonfluency-a continuity hypothesis. British J. Disord Commun. 1970

 

{/slide}{slide=Dil Gelişimine Bağlı Kekemelik}

Karakteristik olarak kekemelik (çok az istisnalarla beraber) ilk çocukluk döneminde başlar. Andrew’e (1985) göre kekemeliklerin %50 si 4 yaşından önce ve %75 ise 6 yaşında önce meydana çıkar. Genel olarak 12 yaşından sonra bir çocukta kekemelik gelişmez. Psikolojik ve nörolojik kekemelikler hariç. Yani ilk işaretler ilk çocukluk döneminde kendini gösterir. Çocuklar bu yaşlarda (genelde 2- 5 yaş arası) kelimelerde ve seslerde takılma, cümleye yeniden başlama, bazı seslerde tekrarlamalar ve uzatmalar birlikte gözle görülür bir zorlanma gösterirler. Bu genel anlamda dil gelişimine bağlı kekemelik olarak adlandırılır.

 

Dil Gelişimine Bağlı Akıcı Konuşma Bozuklukları

Çocuklar 2 ve 5 yaşları arasında bir dil gelişim evresine girerler. Bu evrede geçici olarak konuşma akıcılığında problemler ortaya çıkar. Cümleye başlarken veya cümle içerisinde yumuşak tekrarlamalar veya cümleyi söylerken uzun ara vermeler bu evrenin tipik özellikleridir. Bu bozukluk hemen her kelimede meydana gelebilir ve bir kaç haftalık bir zamana yayılabilir. Uzunca bir süre kaybolduktan sonra, tekrar aynı belirtiler yeniden ortaya çıkabilir. Bu illaki gerçek kekemeliğin başlangıcı olarak algılanmak zorunda değildir. Kronik kekemeliğin gelişmesi Fizyolojik, Psikososyal ve psikolingustik etkenlerin bileşimine bağlıdır. İlk çocukluk döneminde görülen kekemeliğin şiddeti kekemeliğin ileride kalıcı olup olmayacağı hakkında bir ipucu vermez.

 

Gelişime bağlı kekemeliğin tipik özellikleri:

1. Çocuğun kendini kasmaksızın (zorlanmadan) yaptığı tekrarlamalar (bütün kelimelerde tekrarlanabilir)

2. Konuşma esnasında sessiz ara vermeler, düşünme süresi

3. Cümlenin değiştirilmesi. (anlam bakımından yeni bir cümleye başlanması) ve yani bir cümleye başlama

4. Kelime tekrarlamalar

ben…. ben… Acıktım. Sen… Sen… Sende gel.

5. Cümlenin bir parçasının tekrarlanması

Bende dedim ki… Bende dedim ki sen gelme.

1. Nadiren hece tekrarlamaları

Ya ya yarın annemle parka gideceğiz

2. Kelimenin ilk harfinin yumuşak bir şekilde uzatma

Aaaaaaaa annem de gelsin

3. Cümle içerinde ara vermeler

Orda bir oyuncakçı …(sekizlik/ara)…ben oraya gitmek istiyorum

Kronik kekemeliğin( başlayan kekemeliğin) işaretleri

1. Kelimenin bir parçasının en az üç defa tekrarlanması gi…gi…gi….gideceğim

2. 100 kelimede en az iki kelimenin yukarıdaki gibi parçalı şekilde tekrarlanması

3. yalancı bir heceyle başlama, be..be..be.. Baba

4. Uzatmaların 1 saniyeden fazla sürmesi. Aaaaaaaanne

Bazı uzmanlar başlayan kekemelik için en az 100 kelimeden ikisinin yukarıdaki gibi uzatılmasını ölçüt alırlar.

2. Eslik eden hareketler. El-kol-kas oynatma. Göz kırpma, ayakla yere vurma v.b.

3. Duygusal tepkiler; kızgınlık, korku, utanma, göz kontak kaçırma

4. Sosyal kaçınma davranışları. Konuşmaktan kaçınması, konuşma gerektiren ortamlara girmememe isteği,

5. Dilsel kaçınma davrnışlari: konuşurken eliyle ağzını kapatma, mırıldanarak konuşma, fısıldama, cümleleri sık sık değiştirme

6. Ve yukarda adi gecen semptomların en az 6 aydan uzun sürmesi

Kekemeliğin kalıcı olup olmadığının söylenebilmesi için (tahminen öngörülebilmesi için) yukarıdaki özeliklerin yani sıra, aşağıdaki kriterlerde önemli bir rol oynar.

• Akrabalar arasında kekeleyen birinin olması

• Çocuğun diğer dilsel alanlarda herhangi bir konuşma bozukluğu nun olması

• Diğer gelişim alanlarında herhangi bir gelişim geriliğinın olması

• Çocuğun kekemeliğinin ailesinin yaşamında ki önemi

 

Kaynaklar:

1. Kolbrunner J. Psychodynamik des Stotterns; Stuttgart; Kohlhammer 2004

2. Natke U. Stottern: Erkentnisse, Theorien, Behandlungsmethoden. Bern; Hans Huber; 2000

3. Richter E, Brügge W, Mohs K. Wenn ein Kind anfängt zu Stottern. München, Basel ; Ernst Reinhardt; 1998

4. Sandrieser& Schneider. Stottern im Kindesalter (3. Aufl.; Stuttgart; Thieme Verlag; 2008

5. Bloodstein O. Stuttering and normal nonfluency-a continuity hypothesis. British J. Disord Commun. 1970

{/slide}

 

KEKEMELİK TERAPİSİNDE KULLANDIĞIMIZ YÖNTEMLER

{slide=Çocuklarda Kekemelik Terapisi }

Sandrieser & Schneider’ ın geliştirdiği mini Kids ve scholl Kids terapi konseptleri ve Claudia Iven terapi metodlarıyla çalışmaktayız. Terapilerde anne-baba eğitimine ve yakın çevrenin bilgilendirilmesine özel olarak zaman ayrılır. Çocuğun yaşı, gelişim düzeyi okuma yazma bilip bilmesi ve algılarının gelişimine bağlı olarak direkt veya indrekt (dolaylı) terapiler yapılır.

{/slide}{slide=Tanı}

Tanının koyulabilmesi için aileyle birebir görüşülür ve kekemeliğin hikayesi alınır. Kekemeliğin şiddetinin objektif olarak belirlenebilmesi ve analiz edilebilmesi için birer okuma parcasi ve serbest konuşma kayıtları alınarak SSI-3 (stuttering severity instrument) (Riley, 1994) uygulanır. Terapi bittiktikten sonra aynı metod kullanılarak ve karşılaştırma yapılarak terapinin başarısı hesaplanmaya çalışılır.

{/slide}{slide=Yetişkinlerde Kekemelik Terapisi }

Kekemelik Modifikasyonu (Stuttering Modificatıon)

1930 lu yıllarda C. Van Riper tarafından temelleri atılan daha sonra diğer kekemelik terapistleri tarafından geliştiren ve kullanıla gelen en yaygın metodlardan bir tanesidir. Kekemeliği tabulaştırmayan, diğer yaklaşımların aksine ’’Şu an kekelediğinden daha güzel bir şekilde kekelemeyi öğrenmelisin’’ diyen Van Riper kişinin kekemeliği ile yüzleşmesini ve kekemeliği hakkında açıkça konuşmayı, yani kekemeliği tabulaştırmamayı başarılı bir terapi açısından şart koşar. Van Riper’ın konsepti 4 aşamadan oluşmaktadır.

1. Aşama: Özdeşleştirme

2. Aşama: Duyarsızlaştırma

3. Aşama: Modifikasyon (değistirme)

4. Aşama: Sağlamlaştırma

Akıcılığın Şekillendirilmesi (Fluency shaping)

Bu konsept kekemeliğin modifikasyonun zıttı bir terapi metodudur. Van Riper metodlarına göre öğrenilmesi daha zordur ve yoğun alıştırma yapılmasını zorunlu kılar. Başlangıçta ses tonu doğallığını yitirir ve aşamalı olarak doğallık yakalanmaya çalışılır. Yoğun alıştırma yapılması, öğrenilmesi halinde kişi konuşmasını daha rahat kontrol edebilir.

 

BONN KEKEMELiK TERAPİSİ KONSEPTİ

Bonn Eyalet hastanesi, nöroloji kliniginde 20 yıldan bu yana çalışmalarını sürdüren Logoped (dil ve konuşma boz. uzm.) Holger Prüß’ün kurucusu olduğu konseptir. Biribirinden tamamen bağımsız ve zıt iki konsept olan Kekemelik Modifikasyonu ve Fluency shaping konseptlerini ustaca buluşturan bu terapi metodu, avrupanın Almanya merkezli en saygın terapi metodlarından biridir. Diğer konseptlerin yanı sıra kişisel olarak ergen ve yetişkinlere yönelik grup çalışmalarımda en çok terçih ettiğim konsept Bonn kekemelik terapisi konseptidir.

{/slide} {slide=Sommercamp Hessen, Susanne COOK ( vrh. Rosenberger)}

Frankfurt’ta kurduğu yaz kamplarında, çocuk ve ergenlere yönelik yoğunlaştırılmış kekemelik terapisi yapan COOK, yine temelde Van Riper konseptine dayalı çalışır. Van Riper Konseptini kendisine has elementler ekleyen ve eğlenerek kekemelik kontrölünü hedefleyen COOK Avrupanın saygın akademisyenlerinde biridir. Çocuk ve ergenlerle yaptığımız terapilerde sayın COOK konseptinde de yararlanılmaktadır.

{/slide}